KVKK Başvuru Formu
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
BAŞVURU FORMU HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Veri sorumlusu sıfatıyla 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na (“KVKK”) uyumlu bir şekilde faaliyet gösteren ZÜMRUTEVLER MAHALLESİ NAZMİ İLKER SOKAK NO.30 - MALTEPE /İSTANBUL adresinde mukim 0463112455500001 Mersis numaralı HOMM BİTKİSEL ÜRÜNLER PAZARLAMA ANONİM ŞİRKETİ unvanlı şirketimiz siz değerli kişisel veri sahiplerinin haklarına saygı göstermekte, başvurunuzdaki taleplerinizin yerine getirilmesinde yardımcı olmaya çalışmaktadır. KVKK’nın 11. maddesi uyarınca hazırlanan form (“İlgili Kişi Başvuru Formu”) ile şirketimize başvurma hakkı, kişisel veri sahibinin doğrudan kendisine aittir. Üçüncü şahıslar adına yapılacak başvurularda, ilgili şahsı temsile uygun bir vekâletnamenin bulunması gerekmektedir. KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Aşağıda yer alan İlgili Kişi Başvuru Formu’nun şirketimize ait Kurumsal İletişim, Kurul ve İlgili Kişiyi Bilgilendirme Süreçleri Politikası’nda yer alan bilgiler kapsamında eksiksiz ve açık bir şekilde doldurup imzaladıktan sonra aşağıda belirtilen adresimize elden veya iadeli taahhütlü posta yolu ile iletmenizin ardından en geç 30 (otuz) gün içinde başvurunuzu yanıtlandıracağız.
KVKK’da ve Kurumsal İletişim, Kurul ve İlgili Kişiyi Bilgilendirme Süreçleri Politikası’nda yer alan haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak işbu Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak şirketimize yapılacak başvurular, İlgili Kişi Başvuru Formu’nun çıktısı alınarak;
• Başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla,
• Başvuru sahibince 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak
Şirketimiz kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.
Yazılı başvuru kanallarına ve gönderimlerde belirtilecek bilgi notlarına ilişkin açıklamalara aşağıdaki gibidir.
|
Başvuru Yöntemi |
Başvurunun Yapılacağı Adres |
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
|
Şahsen Başvuru |
ZÜMRUTEVLER MAHALLESİ NAZMİ İLKER SOKAK NO.30 - MALTEPE /İSTANBUL |
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Noter Vasıtasıyla Başvuru |
ZÜMRUTEVLER MAHALLESİ NAZMİ İLKER SOKAK NO.30 - MALTEPE /İSTANBUL |
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Güvenli Elektronik İmza İle Başvuru [Güvenli elektronik imza ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla başvurması] |
Kep |
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Mobil İmza ya da E-posta İle Başvuru [İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle] |
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
|
Ad-Soyadı |
: |
|
|
T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası |
: |
|
|
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi |
: |
|
|
Cep Telefonu |
: |
|
|
Telefon Numarası |
: |
|
|
Faks Numarası |
: |
|
|
E-posta Adresi |
: |
|
Şirket İle İlişkiniz
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. ( Müşteri, iş ortağı, personel veya personel adayı, eski çalışan, ziyaretçi gibi)
|
|
Talep Konusu
Lütfen kişisel verilerinize ilişkin başvurunuzun konusunu aşağıda sayılanlar arasından seçiniz:
Talep Edilebilecek Konular ve Kanuni Dayanak Seçiminiz
|
No |
Konu |
Tercih |
|
1 |
Şirket bünyesinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK md. 11/1 (a) ) |
|
|
2 |
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işleme faaliyeti ile ilgili bilgi talep ediyorum. (KVKK md. 11/1 (b) ) |
|
|
3 |
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işlemesinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
|
4 |
Kişisel verilerimin yurtiçinde ve/veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıp aktarılmadığını, aktarılıyorsa üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK md. 11/1 (ç) ) |
|
|
5 |
Şirket / kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum. (Doğru ve tamamlayıcı bilgi / belgelerin iletilmesi gerekmektedir.) (KVKK md. 11/1 (d) ) |
|
|
6 |
Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünüyorum bu nedenle kişisel verilerimin,silinmesi veya Anonim hale getirilmesi talep ediyorum. (Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi/belge şirketimize iletilmelidir.) (KVKK md. 11/1 (e) ) |
|
|
7 |
Kişisel verilerim şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işleniyorsa kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini talep ediyorum. (Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler şirketimize iletilmelidir: (KVKK md. 11/1 (f) ) |
|
|
8 |
Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime doğan sonuca itiraz ediyorum. (KVKK md. 11/1 (g) ) |
|
|
9 |
Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. (KVKK md. 11/1 (h) ) |
|
|
10 |
Diğer
|
|
Lütfen yapmış olduğunuz başvurunuza Şirketimiz tarafından verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme tercihinizi belirtiniz:
|
NO |
Şirketimiz Tarafından Verilecek Yanıtın Bildirilme Şekli |
Seçiminiz |
|
1 |
Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde, noter tasdikli vekaletnamenin ya da yetki belgesinin sunulması gerekmektedir.) |
|
|
2 |
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) |
|
|
3 |
Adresime gönderilmesini istiyorum. |
|
|
Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
|
|
|
BEYAN
HOMM BİTKİSEL ÜRÜNLER PAZARLAMA Anonim Şirketi’ne yapmış olduğum işbu başvuruda belirttiğim tüm taleplerimin KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ediyorum. Bu amaçla başvuruda tarafınıza verdiğim belge ve bilgilerimin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu, bu bilgilerin başvurumun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, cevabın tarafıma ulaştırılması amaçlarıyla sınırlı olarak şirketiniz tarafından işlenmesine izin verdiğimi kabul ve beyan ederim.
Başvuru Sahibi (İlgili Kişi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza
